Πώς διατηρείται η εγκράτεια

Η διατήρηση της εγκράτειας των ούρων είναι μια πολύπλοκη διαδικασία, στην οποία συμμετέχουν τα όργανα και οι ανατομικές δομές του κατώτερου ουροποιητικού (ουροδόχος κύστη, ουρήθρα), διάφορες υποστηρικτικές δομές της ελάσσονος πυέλου (μύες και σύνδεσμοι), καθώς και το νευρικό σύστημα, που συντονίζει την λειτουργία όλων των παραπάνω. Φυσιολογικά, η εγκράτεια διατηρείται επειδή η ενδοουρηθρική πίεση υπερβαίνει πάντοτε την ενδοκυστική, εκτός από την φάση της φυσιολογικής ούρησης. Κάθε παράγοντας που ανατρέπει αυτή την ισορροπία οδηγεί σε άλλοτε άλλου βαθμού ακούσια απώλεια ούρων δηλαδή ακράτεια.

Tί είναι και σε ποιες κατηγορίες διαχωρίζεται η ακράτεια

Ακράτεια ούρων ονομάζεται η οποιουδήποτε βαθμού ακούσια απώλεια ούρων. Η ακράτεια των ούρων μπορεί να διακριθεί σε πέντε τύπους:

Ακράτεια προσπαθείας:

H ακούσια απώλεια ούρων που συμβαίνει κατά την άσκηση, την άρση βάρους, το βήχα, τον πταρμό κ.λπ. Αποτελεί τη συχνότερη μορφή ακράτειας στην γυναίκα (50% όλων των περιπτώσεων). Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση αυτού του τύπου της ακράτειας είναι η ηλικία, η πολυτοκία, η φυλή, η εμμηνόπαυση και η παχυσαρκία. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ακράτειας προσπαθείας μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει τις ασκήσεις του πυελικού εδάφους (Kegel), την βιοανάδραση (biofeedback) και την φαρμακευτική αγωγή. Στους συντηρητικούς χειρισμούς περιλαμβάνονται και διάφορες τροποποιήσεις του τρόπου ζωής του ασθενούς, όπως π.χ. η απώλεια βάρους. Έχει αποδειχτεί ότι μείωση του αρχικού βάρους μιας υπέρβαρης ασθενούς κατά 5-10% μπορεί να μειώσει τα επεισόδια ακράτειας κατά 50% περίπου. Με τις ασκήσεις επιδιώκεται η εκγύμναση των κατάλληλων μυών του πυελικού εδάφους, συμπεριλαμβανομένου του σφιγκτήρα, γεγονός που διευκολύνεται από την παρουσία ειδικής φυσικοθεραπεύτριας. Αν και δεν υπάρχουν συγκεκριμένες συστάσεις, ο αριθμός των επαναληπτικών συσπάσεων που συνιστώνται ώστε η μέθοδος να έχει κάποιο αποτέλεσμα είναι τουλάχιστον 30-50 ημερησίως. Η φαρμακευτική αγωγή (σαφώς πιο περιορισμένη σε σχέση με την θεραπεία της επιτακτικής ακράτειας) έχει αποδειχτεί σε μελέτες ότι μειώνει τη συχνότητα των επεισοδίων ακράτειας και βελτιώνει την ποιότητα ζωής. Χειρουργική αντιμετώπιση ενδείκνυται όταν η συντηρητική αγωγή αποδεικνύεται μη αποτελεσματική. Για την ακράτεια προσπαθείας έχουν περιγραφεί πάνω από 100 χειρουργικές τεχνικές, οι πιο πρόσφατες από τις οποίες (ταινίες ακράτειας) πραγματοποιούνται με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο.

Επιτακτική ακράτεια:

H ακούσια απώλεια ούρων που συνοδεύεται από ή ακολουθεί την έντονη επιθυμία για ούρηση. Ο τύπος αυτός της ακράτειας εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στους άντρες έναντι των γυναικών (40-80% έναντι 22%, αντιστοίχως, μεταξύ όλων των περιστατικών ακράτειας). Παθήσεις που μπορούν να οδηγήσουν σε αυτή την μορφή ακράτειας είναι η πολλαπλή σκλήρυνση, η νόσος του Parkinson, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κ.λπ. Η επιτακτική ακράτεια ούρων αποτελεί πολλές φορές μέρος του λεγόμενου συνδρόμου της υπερλειτουργικής κύστης (overactive bladder syndrome, OAB), το οποίο χαρακτηρίζεται από επιτακτικότητα (αίσθηση άμεσης ανάγκης για ούρηση) που μπορεί να συνοδεύεται από ακράτεια συχνουρία ή νυκτουρία. Το σύνδρομο αυτό είναι αρκετά συχνό (11,8%) στο γενικό πληθυσμό και αυξάνεται με την πάροδο της ηλικίας. Η θεραπευτική προσέγγιση στον τύπο αυτό της ακράτειας (και γενικότερα στο σύνδρομο της υπερλειτουργικής κύστης), είναι πολύπλευρη. Όταν η ακράτεια είναι δευτεροπαθής, η θεραπεία πρέπει να κατευθύνεται και προς το υποκείμενο αίτιο.. Στις περιπτώσεις, στις οποίες δεν είναι εφικτή η εφαρμογή κάποιας αιτιολογικής θεραπείας, η αντιμετώπιση είναι κατά κύριο λόγο συντηρητική. Ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας αποτελεί ο συνδυασμός των θεραπειών συμπεριφοράς με τη χορήγηση κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής. Ως δεύτερης γραμμής θεραπείες θεωρούνται η ενδοκυστική χορήγηση φαρμακευτικής παραγόντων, η ηλεκτροδιέγερση και η χειρουργική θεραπεία.

Μεικτού τύπου ακράτεια:

Συνδυασμός των δύο παραπάνω

Ολική ή συνεχής ακράτεια

Είναι η συνεχής ακούσια απώλεια ούρων

Ακράτεια από υπερπλήρωση (παράδοξη ακράτεια)

Ο τύπος αυτός εμφανίζεται κυρίως σε άντρες με χρόνια (ατελή) επίσχεση λόγω υπερπλασίας προστάτη αλλά και στις γυναίκες λόγω υπερπλήρωσης της ουροδόχου κύστεως.

Φυσιολογικός τοκετός και ακράτεια ούρων

Ίσως το πιο σημαντικό ερώτημα των γυναικών είναι το κατά πόσο ένας ή περισσότεροι φυσιολογικοί τοκετοί μπορούν να αυξήσουν την πιθανότητα για ανάπτυξη ακράτειας ούρων στο μέλλον και μάλιστα αν υπάρχουν διαφορές σε σχέση με την καισαρική τομή. Το συγκεκριμένο ερώτημα έχει αποτελέσει το θέμα πολλών μελετών στην βιβλιογραφία λίγες όμως από αυτές προσφέρουν υψηλό επίπεδο δεδομένων στα οποία μπορούμε να στηριχθούμε για να εξάγουμε ασφαλή συμπεράσματα. Η πιο καλά οργανωμένη από αυτές είναι μια τυχαιοποιημένη μελέτη 1500 και πλέον γυναικών η οποία κατέληξε (παρά τους σημαντικούς περιορισμούς) ότι παρατηρούνται μεγαλύτερα ποσοστά ακράτειας προσπαθείας 3 μήνες μετά τον τοκετό, τα οποία όμως εξαφανίζονται μετά την 2ετία. Ανάλογα αποτελέσματα αναφέρει και μια προοπτική μελέτη μερικών εκατοντάδων γυναικών που όμως μεταφέρει τον χρόνο μείωσης των ποσοστών στην 5ετία. Μια εξαιρετικά ενδιαφέρουσα μελέτη είναι μια μετα-ανάλυση όλων των διαθέσιμων μελετών η οποία αναφέρει ότι ο φυσιολογικός τοκετός σε σχέση με την καισαρική τομή διπλασιάζει τον κίνδυνο για ακράτεια προσπαθείας και τον διατηρεί για τουλάχιστον 3 δεκαετίες. Ωστόσο αυτή η μελέτη εξέτασε κυρίως όχι καλά οργανωμένες μελέτες (αναδρομικές) και άρα σαφή συμπεράσματα δεν μπορούν να εξαχθούν και φυσικά τονίζει ότι η λήψη της όποιας απόφασης πρέπει να σταθμιστεί πάντα με γνώση των αυξημένων ποσοστών συγκεκριμένων επιπλοκών που χαρακτηρίζουν τις επεμβάσεις καισαρικής τομής. Μια ακόμα μελέτη (συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας) κατέληξε ότι παρότι η καισαρική τομή φαίνεται να προσφέρει χαμηλότερο ρίσκο ανάπτυξης ακράτειας προσπαθείας, ωστόσο δεν αποδεικνύεται διαφορά μεταξύ των δύο μεθόδων (καισαρικής τομής και φυσιολογικού τοκετού) όσον αφορά την σοβαρή ακράτεια προσπαθείας αλλά και οποιασδήποτε σοβαρότητας επιτακτικής ακράτειας. Τέλος σημαντικό είναι να τονιστεί ότι η καισαρική τομή μπορεί στις περισσότερες μελέτες να παρουσιάζει ευνοϊκότερα αποτελέσματα σε σχέση με τον φυσιολογικό τοκετό αλλά όπως τονίζουν και οι συγγραφείς μελέτης που δημοσιεύτηκε σε ένα από τα πιο σημαντικά επιστημονικά περιοδικά (NEJM), οι γυναίκες που γεννάνε με καισαρική τομή παρουσιάζουν αυξημένα ποσοστά ακράτειας ούρων σε σχέση με τις γυναίκες που δεν έχουν γεννήσει. Με άλλα λόγια η καισαρική τομή δεν μηδενίζει τον κίνδυνο ανάπτυξης ακράτειας ούρων στο μέλλον. Σε απόλυτα ποσοστά ο φυσιολογικός τοκετός παρουσιάζει ποσοστό 12-19% ακράτειας ούρων ανάλογα με την ηλικία της γυναίκας (12% στα 30 έτη και 19 % στα 60 έτη) ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά για την καισαρική τομή είναι 5-15% (πάλι για τις αντίστοιχες ηλικίες). Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι η πιθανή ακράτεια ούρων δεν θα πρέπει να φοβίζει την γυναίκα και να την στρέφει ενάντια του φυσιολογικού τοκετού, μιας και σε απόλυτους αριθμούς η πιθανότητα εμφάνισής της ναι μεν διαφέρει αλλά η διαφορά αυτή δεν είναι τόσο σημαντικά μεγάλη. Η επιλογή της καισαρικής τομής θα πρέπει να γίνεται με βάση τις ιατρικές ενδείξεις γνώση των οποίων λαμβάνει η γυναίκα από τον μαιευτήρα της και κατόπιν ενημέρωσης όλων των πιθανών επιπλοκών και των δύο μεθόδων.

Πηγές:

• Hannah ME et al Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA. 2002 Apr 10;287(14):1822-31.
• Hannah M et al. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:917–27.
• Handa VL et al Longitudinal changes in overactive bladder and stress incontinence among parous women. Neurourol Urodyn 2015;34:356–61.
• Press JZ et al Does cesarean section reduce postpartum urinary incontinence? A systematic review Birth. 2007 Sep;34(3):228-37.
• Rortveit G et al Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med. 2003 Mar 6;348(10):900-7.