Ορισμός και βασικές παραδοχές 

Η συχνότητα της υπογονιμότητας των ζευγαριών είναι ένα ταχέως αναπτυσσόμενο πρόβλημα μιας και το ποσοστό της αυξήθηκε από 7-8% την δεκαετία του 1960 σε 30-35% τη δεκαετία του 1990. Ένα ζευγάρι συνιστάται να αρχίσει έλεγχο για υπογονιμότητα μετά την παρέλευση ενός έτους με τακτικές σεξουαλικές επαφές χωρίς προφυλάξεις, εκτός αν συνυπάρχει κάποιος επιβαρυντικός παράγοντας για τη γονιμότητα στο ζευγάρι, όπως π.χ. ιστορικό κρυψορχίας στον άντρα ή προχωρημένη ηλικία στη γυναίκα. Έχει διαπιστωθεί ότι στο 60% των υπογόνιμων ζευγαριών συνυπάρχει αίτιο τόσο στον άντρα όσο και στη γυναίκα.Το ίσως μεγαλύτερο πρόβλημα στην διερεύνηση της ανδρικής υπογονιμότητας είναι ότι οι άνδρες δεν απευθύνονται στον ειδικό (Ουρολόγο- Ανδρολόγο) και αυτό διότι συχνά δεν γνωρίζουν τις παρακάτω αλήθειες:

• Πρόκειται περισσότερο για σύμπτωμα παρά για νόσο. 
• Η απευθείας διενέργεια τεχνητών αναπαραγωγικών μεθόδων (π.χ. εξωσωματική γονιμοποίηση) επιβαρύνει θεραπευτικά τη γυναίκα χωρίς να παρουσιάζει η ίδια κάποιο πρόβλημα.
• Το κόστος των τεχνητών αναπαραγωγικών μεθόδων υπερβαίνει κατά πολύ το κόστος διερεύνησης της υπογονιμότητας στον άντρα.
• Σε ζευγάρια χωρίς ανεύρεση παθολογίας η σύλληψη θα γίνει εντός μηνός στο 20-25%, εντός 6 μηνών στο 75% και εντός ενός έτους στο 90%.
• Στειρότητα ανευρίσκεται σε ποσοστά μόλις 15% των ζευγαριών. Ο γυναικείος παράγοντας είναι υπαίτιος στο 40%, ο ανδρικός στο 20% και μεικτός (και οι δύο παράγοντες) στο 30%. Άρα ουσιαστικά ο ανδρικός παράγοντας συμμετέχει στο 50% των περιπτώσεων. 
• Το 25-35% των υπογόνιμων ζευγαριών τελικά θα επιτύχει γονιμοποίηση χωρίς καμία θεραπεία μόνο με φυσιολογική επαφή.
• Η ψυχολογική κατάσταση του ανδρός έχει πολύ μεγάλη σημασία μιας και επηρεάζει την ποιότητα του σπέρματος. 
• Ο Ουρολόγος- Ανδρολόγος είναι ο ιατρός που μπορεί να διερευνήσει την ανδρική υπογονιμότητα ενώ ο Γυναικολόγος είναι υπεύθυνος για την διερεύνηση της γυναικείας υπογονιμότητας.

Επίδραση της ανδρικής ηλικίας

Ο ενήλικας άντρας είναι δυνατόν να παραμείνει γόνιμος καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής του, η πάροδος όμως της ηλικίας έχει ορισμένες επιπτώσεις. Η γήρανση (ειδικότερα μετά τα 40) συνδέεται με διάφορες αλλαγές στις ποιοτικές παραμέτρους του σπέρματος. Συγκεκριμένα, η γήρανση συνδέεται με μια σημαντική μείωση της κινητικότητας και με το ποσοστό των φυσιολογικών μορφολογικά σπερματοζωαρίων.. Η μεγάλη ηλικία συνδέεται και με ένα αυξημένο κίνδυνο γέννησης βρεφών με σοβαρές γενετικές ανωμαλίες, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται ανωμαλίες του κολποκοιλιακού διαφράγματος της καρδιάς. Όταν η ηλικία του άντρα υπερβαίνει τα 40 έτη υπάρχει 20% μεγαλύτερος κίνδυνος για τη γέννηση παιδιών με τέτοιες ανωμαλίες. Με άλλα λόγια καθοριστικό ρόλο στην γονιμότητα ενός ζευγαριού αλλά και στην πιθανή εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών στον έμβρυο δεν διαδραματίζει μόνο η γυναικεία αλλά και η ανδρική ηλικία. 

Αίτια ανδρικής υπογονιμότητας

Τα αίτια της ανδρικής υπογονιμότητας είναι δυνατόν να διαιρεθούν γενικά σε λειτουργικά και αποφρακτικά. Τα λειτουργικά είναι εκείνα που επηρεάζουν τη σπερματογένεση και την ωρίμανση των σπερματοζωαρίων, ενώ τα αποφρακτικά εμποδίζουν τη μεταφορά και την αποχέτευση του σπέρματος. 

Στα λειτουργικά αίτια συγκαταλέγονται

• Γενετικές ανωμαλίες
• Χρωμοσωμικές ανωμαλίες
• Ανωμαλίες εξέλιξης και ανάπτυξης. Σε αυτή την κατηγορία ανήκει και η γνωστή κρυψορχία η οποία αποτελεί και μία από τις σημαντικότερες αιτίες στειρότητας ειδικά αυτές που δεν χειρουργήθηκαν εγκαίρως. 
• Διαταραχές ανδρογόνων
• Επίκτητη «πρωτοπαθής» ανεπάρκεια ­όρχεων. Στην κατηγορία αυτή μπορεί να υπαχθούν η παρωτιδική ορχίτιδα, η συστροφή του όρχεως και η κιρσοκήλη. 

    Η συστροφή του όρχεως όταν δεν αναταχθεί μέσα σε λίγες ώρες, προκαλεί μη αναστρέψιμες βλάβες στο σπερματικό επιθήλιο. Η Στειρότητα εμφανίζεται όταν η βλάβη είναι αμφοτερόπλευρη. Παροδικές συστροφές        που ανατάσσονται μόνες τους, όταν είναι συχνές, είναι δυνατόν να προκαλέσουν διαταραχές στη σπερματογένεση, γεγονός που επιβάλλει την αναζήτησή τους στο ιστορικό του ασθενούς.

    Η κιρσοκήλη είναι το πιο συχνό αιτιολογικό εύρημα στειρότητας στον άντρα. Περίπου 30% των αντρών με πρόβλημα γονιμότητας έχουν κιρσοκήλη. Βέβαια, κάθε ασθενής με κιρσοκήλη δεν παρουσιάζει οπωσδήποτε      και διαταραχές στη σπερματογένεση. Περίπου οι μισοί από τους άντρες με κιρσοκήλη θα έχουν παθολογικό σπερμοδιάγραμμα. Μικρές κιρσοκήλες είναι δυνατόν να προκαλούν βαριές διαταραχές στο                                  σπέρμα.

• Δευτεροπαθής ανεπάρκεια όρχεων
• Άλλες ορμονικές αιτίες
• Εξωγενείς παράγοντες που διαταράσσουν τη γονιμότητα όπως Λοιμώξεις ουροποιογεννητικού, Ακτινοθεραπεία, Φάρμακα, Ανοσολογικές διαταραχές

Στα αποφρακτικά αίτια συγκαταλέγονται

• Διαταραχές εκσπερμάτισης: Παλίνδρομη εκσπερμάτιση, Έλλειψη ή αδυναμία εκσπερμάτισης, Απόφραξη αποχετευτικής οδού.

Διερεύνηση

Μετά το ιστορικό και την κλινική εξέταση που στην ανδρική υπογονιμότητα είναι μεγάλης σημασίας η διαγνωστική της προσπέλαση πρέπει να είναι ευρεία.

Εξέταση του σπέρματος

• Όγκος σπέρματος. Φυσιολογικός θεωρείται όταν είναι 3-5 ml. Μικρός όγκος κάτω από 1,5 ml μπορεί να αποτελεί αιτία στειρότητας ή κακής λήψης του δείγματος. Μεγάλος όγκος πάνω από 5 ml μπορεί να συνεπάγεται αραίωση του αριθμού των σπερματοζωαρίων ανά κυβικό εκατοστό.
• Αριθμός σπερματοζωαρίων. Κατώτερο φυσιολογικό όριο θεωρείται ο αριθμός των 20.000.000 σπερματοζωαρίων ανά ml. Κάτω από αυτόν τον αριθμό έχουμε ολιγοσπερμία που όμως δεν αποκλείει την πιθανότητα γονιμοποίησης. Από την άλλη πλευρά, οι πιο μεγάλοι αριθμοί σπερματοζωαρίων επηρεάζουν αρνητικά τη γονιμότητα επειδή τα εμποδίζουν ν’ αποκτήσουν πλήρη κινητικότητα. Η πλήρης απουσία σπερματοζωαρίων από το σπέρμα καλείται αζωοσπερμία και παρατηρείται κυρίως σε βαριά βλάβη του σπερματικού επιθηλίου και σε απόφραξη.
• Κινητικότητα σπερματοζωαρίων. Ελέγχεται η κινητικότητα των σπερματοζωαρίων και συγκρίνεται με τις φυσιολογικές τιμές.
• Μορφολογία σπερματοζωαρίων. Φυσιολογική θεωρείται η ύπαρξη φυσιολογικής μορφολογίας σπερματοζωαριων άνω του 4% επί του συνόλου. Μεγαλύτερα ποσοστά παθολογικών μορφών παρατηρούνται στην κιρσοκήλη, σε λήψη φαρμάκων, όπως η νιτροφουραντοΐνη, και αλλού.
• Επιπλέον παράμετροι.

1. Το pH του σπέρματος φυσιολογικά είναι αλκαλικό 7.3 - 7.4 (με όρια το 7 - 7.8). 
2. Η φρουκτόζη 
3. Ο ψευδάργυρος 
4. Η L-καρνιτίνη παράγεται από τις επιδιδυμίδες. Η απουσία της υποδηλώνει συνήθως απόφραξη.

Γενικός εργαστηριακός έλεγχος. Περιλαμβάνει γενικό αιματολογικό έλεγχο, γενική και καλλιέργεια ούρων και πιθανώς καλλιέργεια σπέρματος

Ορμονικός έλεγχος. Οι περισσότερες περιπτώσεις ανδρικής στειρότητας δεν έχουν ενδοκρινολογική αιτιολογία. Ορμονικός έλεγχος συνιστάται σε κάθε άτομο με βαριά ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία. Οι ορμόνες που μετρώνται είναι συνήθως η FSH, η LH, η τεστοστερόνη και η προλακτίνη.Σε γενικές γραμμές έχουν διαπιστωθεί τα εξής:

• Αύξηση της FSH στον ορό και αζωοσπερμία ή έντονη ολιγοσπερμία υποδηλώνει βαριά βλάβη του σπερματικού επιθηλίου και κατά κανόνα δεν επιδέχεται καμιά θεραπεία.
• Φυσιολογική FSH και αζωοσπερμία μπορεί να σημαίνει αμφοτερόπλευρη απόφραξη της αποχετευτικής οδού, η οποία χρειάζεται να επιβεβαιωθεί με βιοψία όρχεων.
• Χαμηλά επίπεδα γοναδοτροπινών και ολιγοσπερμία υποδηλώνουν ορμονική διαταραχή από βλάβη της υπόφυσης ή του υποθαλάμου.
• Η προλακτίνη βρίσκεται αυξημένη σε ορισμένα αδενώματα της υπόφυσης και η υπερπρολακτιναιμία αυτή θεωρείται ότι προκαλεί ελάττωση της σεξουαλικής επιθυμίας (libido), ανικανότητα και ολιγοσπερμία..

Χρωμοσωμιακός έλεγχος

Ανοσολογικός έλεγχος

Βιοψία όρχεων

Απεικονιστικός έλεγχος. Κυρίως με triplex οσχέου και εφόσον κριθεί απαραίτητο διορθικό υπερηχογράφημα.

Πηγές:

• Henkel R, Offor U, Fisher D. The role of infections and leukocytes in male infertility Andrologia. 2020;e13743.1. Henkel R, Offor U, Fisher D. The role of infections and leukocytes in male infertility Andrologia. 2020;e13743.2.
• Kamiński P, Baszyński J, Jerzak I, et al. External and Genetic Conditions Determining Male Infertility. Int J Mol Sci. 2020;21(15):E5274.3.
• Del Giudice F, Kasman AM, Ferro M, et al. Clinical correlation among male infertility and overall male health: A systematic review of the literature. Investig Clin Urol. 2020;61(4):355-371.4.
• Barbăroșie C, Agarwal A, Henkel R. Diagnostic value of advanced semen analysis in evaluation of male infertility [published online ahead of print, 2020 May 26]. Andrologia. 2020;e13625